Pueden concebir la regresión a la media desde un punto de vista más matemático, si así lo prefieren. En el concurso
Play Your Cards Right
[Juegue bien sus cartas] que presenta Bruce Forsyth, cuando el presentador coloca un 3 en el panel, todo el público grita: «¡Más alta!», porque saben que hay más probabilidades de que la carta siguiente sea un número superior a 3. Y si la carta es más alta, la cosa cambia: «¿Quiere apostar a una carta más alta o más baja que una jota? ¿Más alta? ¿Más alta?». «¡No! ¡Más baja!»
Una versión aún más extrema de «regresión a la media» se da en lo que los estadounidenses llaman la «maldición» de
Sports Illustrated
. Siempre que un deportista aparece en la portada de esa revista, según esa creencia popular, significa que no tardará mucho en caer en desgracia. Pero la verdad es que para salir en la portada de
Sports Illustrated
, uno tiene que estar en la cima absoluta de su disciplina deportiva y ser uno de los mejores deportistas del mundo. Y para ser el mejor de esa semana en concreto, también es probable que necesite haber tenido una nada habitual racha de suerte. La suerte (o el «ruido») suele ser pasajera: «regresa a la media» por sí misma, como sucede en una larga sucesión de tiradas de dados. Si alguien no entiende ese fenómeno, busca entonces otra causa para dicha regresión hasta que da… con la maldición de
Sports Illustrated
.
Los homeópatas exageran aún más las probabilidades del éxito percibido de sus tratamientos refiriéndose a lo que llaman «empeoramientos»: explican ellos que, en ocasiones, el remedio correcto puede hacer que los síntomas empeoren antes de que empiecen a mejorar, y aseguran que eso forma parte del proceso del tratamiento. De manera similar, los vendedores de tratamientos desintoxicantes afirman a menudo que sus remedios pueden hacer que nos sintamos peor al principio, cuando las toxinas son expelidas de nuestro organismo. Si nos ceñimos a los términos de semejantes promesas, cualquier cosa (literalmente) que nos ocurra tras iniciar un tratamiento será prueba del buen ojo clínico y la habilidad recetadora del terapeuta en cuestión.
Así pues, podríamos volver con nuestro fan de la homeopatía y decirle: «Tú sientes que mejoras, eso lo acepto. Pero quizá sea por una pura cuestión de “regresión a la media”, o, simplemente, por la “historia natural” de la enfermedad». En ese caso, tampoco podrá responder con un «no» (o, al menos, con un «no» que sea mínimamente significativo: siempre podría decirlo presa de un berrinche), porque no existe modo alguno de saber si, en aquellas ocasiones en las que aparentemente mejoró tras acudir a un homeópata, él ya iba a mejorar de todos modos. Es muy posible que la «regresión a la media» sea la verdadera explicación de que ahora vuelva a estar sano. Simplemente, no puede saberlo. Sólo puede reformular (como antes) su testimonio original y decir: «Lo único que sé es que me siento como si funcionara. Mejoro cuando me administro homeopatía».
Puede que quienes actúan u opinan así no pretendan decir nada más que eso. Pero cuando alguien va más allá y dice que «la homeopatía funciona», o habla de «ciencia» mezclándola con aquélla, entonces se convierte en un problema. No podemos decidir semejantes cosas basándonos simplemente en las experiencias de un individuo por las razones ya descritas: es posible que éste confunda el efecto placebo con uno real, o un hallazgo casual con uno auténtico. Incluso aunque contáramos con un caso genuino, inequívoco y asombroso de una persona que hubiera mejorado de un cáncer terminal, seguiríamos teniendo que ir con mucho cuidado a la hora de aplicar la experiencia de una sola persona, pues, a veces, y aunque sea por pura casualidad, ocurren milagros. A veces, sí, pero no con frecuencia.
En el transcurso de muchos años, un equipo de oncólogos australianos hizo un seguimiento de 2.337 pacientes de cáncer terminal sometidos a curas paliativas. Los enfermos morían, de media, a los cinco meses. Pero en torno al 1 % de ellos seguía con vida pasados cinco años. En enero de 2006, el diario
The Independent
informó de ese estudio con el siguiente y desconcertante encabezamiento:
SE DEMUESTRA QUE LAS CURAS «MILAGRO» FUNCIONAN
Un equipo de médicos ha hallado pruebas estadísticas de que tratamientos alternativos como las dietas especiales, las pociones herbales y la curación por fe pueden al parecer curar enfermedades terminales, pero continúan sin tener claros los motivos.
Ahora bien, lo que buscaba específicamente aquel estudio
[2]
no
era la existencia de curas milagrosas (de hecho, en él no se analizó ningún tratamiento de ese tipo: eso fue un invento del periódico). Lo que sí mostró, por el contrario, fue algo mucho más interesante: que, a veces, simplemente ocurren cosas asombrosas, y algunas personas son capaces de sobrevivir contra todo pronóstico y sin una razón aparente para que eso suceda. Como los investigadores dejaron muy claro al describir su propio trabajo, la pretendida eficacia de las curas milagro ha de tratarse con suma cautela, puesto que los «milagros» ocurren de forma más o menos rutinaria (en un 1 % de los casos, según sus cálculos) y
sin
ningún tipo de intervención concreta de por medio. La lección que cabía extraer de aquel artículo era que no podemos argumentar a partir de la experiencia de un solo individuo (ni siquiera de la de un grupo de ellos) seleccionado para demostrar algo.
¿Cómo avanzamos, entonces, a partir de aquí? La respuesta es tomando a un buen número de individuos —una muestra de pacientes que represente la población que esperamos tratar— con todas sus experiencias individuales y haciendo un recuento de éstas. En pocas palabras, en eso consiste una investigación clínica de índole académica y, en el fondo, en eso y nada más: sin misterios, sin «paradigmas diferentes», sin humo ni espejos. Es un proceso del todo transparente y, como concepto, ha salvado probablemente más vidas (y a una escala más espectacular) que cualquier otra idea de la que les hablen este año.
Además, no es un concepto novedoso. El primer ensayo figura ya en el Antiguo Testamento y, curiosamente, aunque el nutricionismo no se ha convertido hasta fecha muy reciente en lo que podríamos llamar la «memez del año», tiene que ver con la comida. Daniel discutía con el jefe de los eunucos del rey Nabucodonosor acerca de las raciones de los hijos del linaje real de los príncipes de Judea. La dieta de éstos consistía en ricos manjares y vino, pero Daniel quería que solamente comieran alimentos vegetales. Al eunuco le preocupaba la idea de que, si no comían las ricas comidas que les daban, aquellos hombres se convertirían en peores soldados y el rey tomaría represalias contra él. Si en algo podía empeorar la vida de un eunuco, él acabaría sabiéndolo en sus propias carnes. Daniel, por su parte, estaba dispuesto a alcanzar un compromiso, así que sugirió el primer ensayo clínico que se conoce:
Entonces dijo Daniel a Melsar [encargado de vigilarlos]: «Te ruego que hagas la prueba con tus siervos por diez días, y nos den legumbres para comer, y agua para beber. Compara luego nuestros rostros con los rostros de los muchachos que comen de la ración de la comida del rey, y haz después con tus siervos según veas».
Consintió, pues, en esto, y probó con ellos diez días. Y al cabo de los diez días pareció el rostro de ellos mejor y más robusto que el de los otros que comían de la comida del rey. Así pues, Melsar se llevaba la porción de la comida de ellos y el vino que habían de beber, y les daba solamente las legumbres.
Daniel I, 1-16.
Hasta cierto punto, eso es todo: nada tiene un ensayo de particularmente misterioso, y si quisiéramos comprobar si las pastillas de homeopatía funcionan, podríamos llevar a cabo una prueba muy parecida. Desarrollémosla un poco. Recabaríamos, por ejemplo, la participación de unos doscientos clientes de una clínica homeopática y los dividiríamos aleatoriamente en dos grupos. Luego, dejaríamos que pasaran por todo el proceso de verse con el homeópata, de recibir un diagnóstico y de obtener una receta. Pero, en el último momento, y sin que lo supieran, cambiaríamos la mitad de las pastillas de azúcar recetadas a esos pacientes homeopáticos y les daríamos otras pastillas de azúcar de pega, es decir, que no hayan sido mágicamente potenciadas por la homeopatía. Tras esto, y transcurrido un periodo de tiempo apropiado, podríamos medir cuántos individuos de cada grupo mejoraron de sus problemas.
En mis conversaciones con homeópatas, he detectado la enorme angustia que despierta en ellos la idea misma de la medición, como si ésta no fuera un proceso transparente y como si no cuadrara con la homeopatía porque la «medición» tiene un halo demasiado científico y matemático. Detengámonos por un momento y pensemos en esto con claridad. La medición no entraña misterio ni mecanismo especial alguno. Simplemente, preguntamos a las personas si se encuentran mejor y contamos los resultados.
En un ensayo —o, a veces, de forma rutinaria en las clínicas de consultas externas— es posible que pidamos a las personas que vayan midiendo cada día el dolor de su rodilla en una escala del uno al diez, y que lo vayan anotando en un diario. O que hagan un recuento del número de días que no han tenido dolor en una semana. O que midan el efecto que ha causado la fatiga en su vida durante los últimos siete días: cuántos de esos días han sido capaces de salir de casa, hasta dónde han podido ir caminando, cuántas tareas domésticas han logrado realizar. Se puede preguntar por todo tipo de cosas muy simples, transparentes y, a menudo, bastante subjetivas, porque la medicina se ocupa de mejorar vidas y aliviar dificultades.
Podríamos vestir un poco mejor ese proceso, estandarizarlo y conseguir así que nuestros resultados sean más fácilmente comparables con otras investigaciones (algo muy positivo, pues nos ayuda a hacernos una mejor idea de una afección y de su tratamiento). Podríamos emplear el Cuestionario de Salud General de la sanidad británica, por ejemplo, porque es una «herramienta» estandarizada. Pero, pese a toda la publicidad que lo rodea, el GHQ-12 (como se le llama técnicamente a dicho cuestionario) no es más que una simple lista de preguntas sobre la vida y los síntomas de la persona entrevistada.
Por otro lado, si es más de su gusto la retórica antiautoritaria, tengan en cuenta lo siguiente: someter un tratamiento aceptado (ya sea una terapia alternativa o cualquier forma de medicina) a un ensayo con control de placebo constituye un acto inherentemente subversivo. Significa minar falsas certezas y privar a médicos, pacientes y terapeutas de tratamientos que hasta entonces eran de su agrado.
La historia de ofensas, disgustos y desilusiones causadas por estos ensayos es ya muy larga, tanto en medicina como en otros campos, y hay personas de todos tipos que han estado (y están) dispuestas a plantear toda clase de argumentos contra ellos. Archie Cochrane, uno de los abuelos de la medicina basada en la evidencia empírica, relató una vez en tono divertido la polémica que enfrentaba a dos grupos diferentes de cirujanos, cada uno de los cuales defendía con firmeza que su respectivo tratamiento contra el cáncer era el más eficaz. Cochrane reunió a una representación de cada uno de esos grupos en una sala para que pudieran ser testigos presenciales de su obstinada (y contradictoria) convicción, en un intento de convencerlos a todos de la necesidad de llevar a cabo ensayos. También los jueces pueden ser sumamente reticentes a la idea de ensayar diferentes formas de sentencia para los consumidores de heroína, seguros como están muchos de los magistrados de que ellos son quienes mejor saben escoger la pena adecuada para cada caso individual. En general, como ven, estamos hablando de batallas bastante recientes que no son en absoluto privativas del mundo de la homeopatía.
Pues bien, como decía, tomamos a nuestro grupo de personas recién salidas de una clínica homeopática, cambiamos a la mitad de ellas las pastillas recetadas por unos comprimidos placebo, y medimos cuál de los dos subgrupos resultantes se recupera mejor. Esto es un ensayo con control de placebo de las pastillas de homeopatía, y no se trata simplemente de una disquisición hipotética: ya se han realizado ensayos así de productos homeopáticos y, por lo que parece, en general, la homeopatía no funciona mejor que el placebo.
A pesar de todo, seguro que ustedes habrán oído decir a algunos homeópatas que ha habido ensayos en los que la homeopatía ha dado resultados positivos. Es posible, incluso, que hayan visto citados algunos de esos ensayos. ¿Qué es lo que pasa, entonces? La respuesta es fascinante y nos lleva al meollo mismo de la medicina basada en pruebas empíricas. Hay
algunos
ensayos en los que la homeopatía ha funcionado mejor que el placebo, pero sólo algunos, y son, en general, ensayos aquejados de «defectos metodológicos». Esto último, aun pareciendo muy técnico, sólo significa que hubo problemas en el modo de realizar tales pruebas y que esos problemas son tan importantes que ponen en duda la imparcialidad de los ensayos como exámenes del tratamiento en cuestión.
Ni que decir tiene que los libros y folletos sobre las terapias alternativas rebosan incompetencia por los cuatro costados, pero lo cierto es que los defectos de forma en los ensayos son muy habituales en el conjunto de la medicina. De hecho, sería justo decir que toda investigación tiene algún que otro «defecto», por la sencilla razón de que todo ensayo implica un compromiso entre lo que sería ideal y lo que puede resultar más práctico o barato. (La bibliografía especializada procedente del campo de la medicina complementaria y alternativa suele fallar gravemente en la fase de la interpretación: los médicos saben a veces cuándo están citando trabajos malos y explicitan los fallos, pero los homeópatas tienden a ser acríticos con cualquier cosa que contenga elementos favorables a sus tesis.)
Por eso es tan importante que la investigación se publique siempre, de forma completa, con sus técnicas y sus resultados visibles para el escrutinio de todos. Éste es uno de los temas recurrentes en el presente libro y es trascendental, porque cuando alguien formula afirmaciones basadas en la investigación que ha llevado a cabo, nosotros tenemos que poder decidir por nuestra cuenta lo grandes o pequeños que han sido sus «defectos metodológicos», y hacernos nuestra propia idea sobre si los resultados son fiables, esto es, si el suyo fue un experimento realmente «imparcial» o no. Cuando se conocen, los factores que hacen que un ensayo no sea controlado o imparcial saltan a la vista.