El National Center for Post-Traumatic Stress Disorder, una red de centros de investigación dependiente de los hospitales de la Administración de Veteranos que reúne a una buena cantidad de asociaciones de excombatientes de Vietnam y de otros conflictos bélicos, aquejados de TEPT, está llevando a cabo la investigación tal vez más exhaustiva realizada en este sentido. Casi todos nuestros conocimientos sobre el TEPT en veteranos de guerra proceden de estudios como el reseñado pero sus conclusiones también pueden aplicarse a los niños que han sufrido graves traumas emocionales, como el acontecido en la Escuela Primaria de Cleveland que reseñábamos al comienzo de este capítulo.
Como me dijo el doctor Dennis Charney, psiquiatra de Yale y director del departamento de neurología del National Center: «desde el punto de vista biológico, las victimas de un trauma de este tipo ya no vuelven a ser las mismas. Poco importa que haya sido el terror del combate, la tortura, los abusos repetidos en la infancia o una experiencia puntual, como hallarse atrapado en medio de un huracán o estar a punto de morir en un accidente de tráfico. Cualquier situación de estrés incontrolable acarrea idénticas secuelas biológicas».
El término clave en este sentido parece ser la palabra incontrolable, puesto que si la persona siente que puede hacer algo para afrontar la situación, que puede ejercer algún tipo de control —no importa lo pequeño que éste sea—, reacciona emocionalmente mucho mejor que quienes se sienten completamente impotentes. Esta sensación de impotencia es precisamente la que convierte a un determinado acontecimiento en algo subjetivamente abrumador. Como me comentaba el doctor John Crystal, director del Laboratorio de Psicofarmacología Clínica: «Cuando alguien es atacado con un cuchillo, no sabe cómo defenderse y piensa “ahora voy a morir", es más susceptible al TEPT que quien tiene alguna posibilidad de afrontar la situación. El desencadenante, pues, de este tipo de alteración cerebral es la sensación de que nuestra vida está en peligro y no hay nada que podamos hacer al respecto».
Decenas de investigaciones realizadas con ratas han corroborado que la sensación de impotencia constituye el detonante común del TEPT. En esos estudios se colocó a varias parejas de ratas en jaulas separadas que eran sometidas a descargas eléctricas de baja intensidad (aunque ciertamente muy fuertes para una rata). Sólo una rata de cada par tenía una palanca en su jaula que le permitía poner fin a la descarga en ambas jaulas. El experimento, que prosiguió durante semanas, demostró que las ratas que podían poner fin a las descargas no mostraban signos de estrés, mientras que las que no tenían esa posibilidad experimentaron cambios cerebrales permanentes. Un niño que haya sido tiroteado en el patio de recreo y que haya visto cómo sus compañeros caen al suelo bañados en sangre —o un maestro que se haya sentido incapaz de impedir la matanza— deben haber experimentado una extraordinaria sensación de impotencia.
EL TEPT COMO DESORDEN LÍMBICO
Ya han transcurrido varios meses desde que un violento terremoto la hiciera saltar de la cama y correr gritando de pánico a través de la oscuridad en busca de su hijo de cuatro años. Después, ambos permanecieron durante horas en la fría noche de Los Angeles ateridos bajo un portal protector y sin comida, agua ni luz mientras el suelo temblaba bajo sus pies. Hoy en día, meses después del incidente, la mujer parece hallarse completamente recuperada del pánico que la atenazó los días que siguieron al terremoto, cuando una puerta que se cerraba de golpe la hacia temblar de miedo. El único síntoma que perduraba era su incapacidad para conciliar el sueño, pero ese problema sólo se presentaba cuando su marido estaba de viaje, como ocurriera la noche del terremoto.
Los cambios que tienen lugar en el circuito limbico cuyo foco está en la amígdala explican los principales síntomas del miedo aprendido (incluyendo el miedo intenso propio del TEPT). Algunas de estas alteraciones tienen lugar en el locas ceruleus, una estructura cerebral que regula la secreción de dos sustancias denominadas genéricamente catecolaminas: la adrenalina y la noradrenalina entre cuyas funciones se cuenta la activación del cuerpo para hacer frente a una situación de urgencia y la grabación de los recuerdos con una intensidad especial. En el caso del TEPT este mecanismo se torna hiperreactivo, secretando dosis masivas de estos agentes químicos cerebrales en respuesta a situaciones que suponen poca o ninguna amenaza pero que evocan el trauma original, como ocurría en el caso de los niños de la escuela de Cleveland que se sentían aterrorizados cuando escuchaban una sirena de ambulancia parecida a la que habían oído después del tiroteo.
El locas ceruleus está estrechamente ligado a la amígdala y a otras estructuras limbicas, como el hipocampo y el hipotálamo; las catecolaminas, por su parte, se difunden a través de todo el córtex. Según se cree, los síntomas del TEPT —entre los que se cuenta la ansiedad, el miedo, el estado de continua alerta, la alteración, la rapidez de la respuesta de lucha-o-huida y la codificación indeleble de los recuerdos emocionales intensos— dependen de los cambios que tienen lugar en estos circuitos—. Una investigación con excombatientes de la guerra de Vietnam aquejados de TEPT ha mostrado que estas personas presentan un porcentaje de receptores de las catecolaminas un 40% inferior que quienes no presentan estos síntomas, dato que parece indicar que sus cerebros han sufrido una alteración permanente que impide el ajuste fino de la secreción de catecolaminas. El TEPT también va acompañado de otros cambios en el circuito que conecta el sistema limbico con la pituitaria, encargada de regular la secreción de HCT (hormona corticotrópica), la principal hormona segregada por el cuerpo para activar la respuesta inmediata de lucha-o-huida ante una situación de emergencia.
Las alteraciones que acompañan al TEPT producen la hipersecreción de esta hormona — particularmente en la amígdala, el hipocampo y el locas ceruleus—, alertando al cuerpo para hacer frente a una urgencia que en realidad no existe.' Como me comentó el doctor Charles Nemeroff, psiquiatra de la Universidad de Duke: «el exceso de HCT nos hace reaccionar desproporcionadamente. Por ejemplo, cuando un veterano de Vietnam afectado de TEPT, oye una falsa explosión procedente del tubo de escape de un automóvil, la secreción de HCT provocará las mismas sensaciones que experimentó durante el incidente traumático. El sujeto empieza a sudar, a sentirse asustado, tiembla, los dientes le castañetean e incluso puede llegar a revivir la escena original. En las personas que padecen de una hipersecreción de HCT, la respuesta de alarma es desmesurada. Cuando, por ejemplo, damos una palmada por sorpresa cualquier persona reacciona sobresaltándose pero, en el caso de que la persona padezca de una hipersecreción de HCT, desaparece el proceso de habituación y el sujeto seguirá respondiendo a las sucesivas palmadas del mismo modo que lo hizo a la primera».
Un tercer tipo de alteraciones también vuelve hiperreactivo al sistema de opiáceos cerebrales encargado de la secreción de las endorfinas que mitigan la sensación de dolor. En este caso, el circuito neural implicado afecta también a la amígdala y a una región concreta del córtex cerebral. Los opiáceos son agentes químicos cerebrales que tienen un intenso efecto sedante, como ocurre con el opio y otros narcóticos, de los que son parientes cercanos. Cuando el nivel de endorfinas («la morfina secretada por nuestro propio cerebro») es elevado, la persona presenta una marcada tolerancia al dolor, un efecto que ha sido constatado por los cirujanos que tienen que operar en el campo de batalla, quienes han descubierto que los soldados gravemente heridos necesitan menos anestesia para soportar el dolor que los civiles que sufren lesiones mucho menos graves.
Algo similar parece ocurrir durante el TEPT. Los cambios endorfinicos agregan una nueva dimensión a los efectos neurales desencadenados por la reexposición al trauma, la insensibilización ante ciertos sentimientos, lo cual tal vez pudiera explicar la presencia de ciertos síntomas psicológicos «negativos» constatados en el TEPT, como la anhedonia (la incapacidad de sentir placer), la indiferencia emocional generalizada, la sensación de hallarse desconectado de la vida y falto de todo interés por los sentimientos de los demás, una indiferencia que puede ser vivida por las personas próximas como una falta completa de empatía. Otro efecto posible es la disociación, la cual incluye la incapacidad para recordar los minutos, las horas o incluso los días más cruciales del suceso traumático.
Las alteraciones neurológicas provocadas por el TEPT también parecen aumentar la susceptibilidad de la persona para sufrir nuevos traumas. Existen investigaciones que demuestran que los animales que se han visto expuestos a un estrés moderado en su juventud son mucho más vulnerables a los cambios cerebrales inducidos por los traumas (un dato que parece sugerir la urgente necesidad de que los niños aquejados de TEPT reciban algún tipo de tratamiento). Esto también podría explicar por qué, a pesar de haber estado expuestas a la misma situación catastrófica, ciertas personas desarrollan un TEPT mientras que otras no lo hacen, puesto que la amígdala de quienes han sufrido un trauma previo se halla especialmente predispuesta y, ante la presencia de un peligro real, no tarda en alcanzar su cota más elevada de activación.
Todas estas alteraciones neurológicas ofrecen ventajas a corto plazo para hacer frente a las aterradoras experiencias que las suscitan. A fin de cuentas, en condiciones de extrema dureza, permanecer completamente alerta, activado, presto a la acción, impasible ante el dolor, con el cuerpo dispuesto a afrontar una fuerte demanda física y completamente indiferente —por el momento— a lo que, de otro modo, sería un acontecimiento angustioso, es una cuestión de supervivencia. Pero esta ventaja a corto plazo termina convirtiéndose en un verdadero inconveniente cuando las alteraciones cerebrales que acabamos de mencionar se instalan de manera permanente, como cuando un coche permanece con el acelerador continuamente apretado. El cambio en el nivel de excitabilidad de la amígdala y otras regiones cerebrales relacionadas, provocado por la exposición a un trauma intenso, nos coloca al borde del colapso, una situación en la que el incidente más inocuo puede terminar desencadenando fácilmente un secuestro neural que aboque a una explosión de miedo incontrolable.
EL REAPRENDIZAJE EMOCIONAL
Los recuerdos traumáticos constituyen fijaciones del funcionamiento cerebral que interfieren con el aprendizaje posterior y, más concretamente, con el reaprendizaje de una respuesta normal ante los acontecimientos traumáticos. En los casos de pánico adquirido, como, por ejemplo, el TEPT, los mecanismos del aprendizaje y la memoria se desvían de su cometido. En este caso la amígdala también juega un papel muy importante pero, en lo que respecta a la superación del miedo aprendido, es el neocórtex el que desempeña el papel fundamental.
Los psicólogos denominan miedo condicionado al proceso mediante el cual la mente asocia algo que no supone ninguna amenaza a un suceso aterrador. Según Charney, las secuelas producidas por el temor inducido en animales de laboratorio permanecen durante años. La región cerebral clave que aprende, recuerda y moviliza el miedo condicionado corresponde al tálamo, la amígdala y el lóbulo prefrontal, el mismo circuito, en suma, implicado en el secuestro neural.
En circunstancias normales, el miedo condicionado tiende a remitir con el paso del tiempo, hecho que parece deberse al proceso de reaprendizaje natural que ocurre cuando el sujeto vuelve a enfrentarse al objeto temido en condiciones de completa seguridad. De este modo, por ejemplo, una niña que aprendió a temer a los perros porque fue mordida por un pastor alemán, irá perdiendo gradualmente su miedo de manera natural en la medida en que tenga la oportunidad de estar con alguien que tenga un pastor alemán con el que pueda jugar.
Pero en el caso del TEPT este tipo de reaprendizaje natural no tiene lugar. En opinión de Charney, ello se debe a que los cambios cerebrales provocados por el TEPT son tan poderosos que cualquier reminiscencia —aun mínima— de la situación original desencadena un secuestro de la amígdala que refuerza la respuesta de pánico. Ello implica que no habrá ninguna ocasión en la que el objeto temido pueda ser afrontado con una sensación de calma, porque la amígdala no es capaz de reaprender una respuesta más moderada. «La extinción del miedo —observa Charney— parece implicar un proceso de aprendizaje activo», algo que, por su propia naturaleza, es incompatible con el TEPT, «que provoca la persistencia anormal de los recuerdos emocionales». Sin embargo, en presencia de las experiencias adecuadas, hasta el TEPT puede ser superado. En tal caso, los intensos recuerdos emocionales y las pautas de pensamiento y de reacción que éstos suscitan pueden llegar a modificarse con el tiempo. Pero, en opinión de Charney, este reaprendizaje debe tener lugar a nivel cortical porque el miedo original grabado en la amígdala nunca llega a desaparecer del todo y es el córtex prefrontal el que inhibe activamente la respuesta de pánico regulada por la amígdala.
Richard Davidson, psicólogo de la Universidad de Wisconsin que descubrió la función reguladora de la ansiedad del lóbulo prefrontal izquierdo, se ha interesado por la cuestión decisiva de cuánto tiempo se tarda en superar el «miedo aprendido». En un experimento de laboratorio en el que se indujo a los participantes una respuesta de aversión ante un ruido desagradable —un paradigma del miedo aprendido que se asemeja a un TEPT de baja intensidad—. Davidson descubrió que las personas que presentan una mayor actividad del córtex prefrontal izquierdo superan el miedo aprendido más rápidamente, lo cual sugiere la importancia del papel desempeñado por el córtex en la superación de la respuesta de ansiedad aprendida.
LA REEDUCACIÓN DEL CEREBRO EMOCIONAL
Uno de los resultados más prometedores realizados sobre el TEPT procede de un estudio sobre supervivientes del holocausto nazi, el 75% de los cuales seguían mostrando, cincuenta años más tarde, síntomas muy intensos de TEPT. El hecho de que el 25% restante hubiera logrado superar este tipo de síntomas es un dato sumamente esperanzador que supone que, de un modo u otro, los acontecimientos de su vida cotidiana les habían ayudado a contrarrestar de manera natural el problema. Quienes seguían presentando este tipo de síntomas mostraban las alteraciones del nivel de catecolaminas cerebrales características del TEPT, algo que no ocurría en quienes habían logrado recuperarse. Este descubrimiento, y otros similares realizados en la misma dirección, nos hacen concebir la esperanza de que las modificaciones cerebrales provocadas por el TEPT no sean irreversibles y que los seres humanos puedan reponerse incluso de las más graves lesiones emocionales o, dicho en otras palabras, que el circuito emocional puede ser reeducado. Así pues, el reaprendizaje puede ayudamos a superar traumas tan profundos como los derivados del TEPT.